DOMANDA PER L’AUTORIZZAZIONE A COSTRUIRE UN POZZO PRIVATO

marca da bollo

Al Sindaco del Comune di ___________

Il sottoscritto/a __________________________________________________________________

nato/a __________________________________ il _____________________________________

residente in ________________________________ via ____________________________ n°___

CODICE FISCALE__ __ __ __ __ __   __ __ __ __ __   __ __ __ __   __

CHIEDE

l’autorizzazione alla costruzione di un pozzo privato ad uso
  domestico potabile
  domestico irriguo (orti, giardini, ecc.)
  industriale
  irriguo colturale (terreni coltivati, frutteti, ecc.)
  altro (specificare) _____________________________________________________________

sul terreno di sua proprietà    [oppure     di proprietà di (1) ________________________________

di cui ha l’uso a titolo (2) _________________________________________________________ ]

posto in località _______________________ via _______________________________________ 

rappresentato al Nuovo Catasto Terreni di VISONE al Foglio _________ Particella ___________

Al tal fine
DICHIARA

ai sensi dell’art.47 del D.P.R.28 dicembre 2000 n°445, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, e consapevole del fatto che, in caso di dichiarazioni mendaci è prevista la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere, autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell’art.10 della L. 675/96,

che il pozzo avrà le seguenti caratteristiche:
•	profondità dal piano di campagna ml _____________________________
•	sistema di costruzione __ ______________________________________
•	diametro tubazione di manovra mm ______________________________
•	diametro tubazione definitiva mm ________________________________
•	sporgenza collo dal piano di campagna mm________________________
•	portata prevista litri/minuto _____________________________________
•	l’acqua sarà usata solo per lo scopo per la quale viene richiesta l’autorizzazione

Il sottoscritto si impegna inoltre a rispettare scrupolosamente tutte le prescrizioni che verranno impartite all’atto del rilascio dell’autorizzazione, inoltre le autorità preposte al controllo sono autorizzate ad accedere al pozzo sia durante i lavori sia dopo, per assumere tutte le informazioni ed i dati che riterranno necessari.

Luogo e data

_________________________, lì __________

Firma del richiedente ____________________________________

Note:
(1)	specificare i dati anagrafici e la residenza del proprietario
(2)	specificare il titolo giuridico (es. uso, usufrutto, affitto, ecc.)

Allegati

Pozzi ad uso domestico potabile
•	copia di planimetria in scala 1:10.000, relativa all’inquadramento dell’area in cui verrà realizzato il pozzo;
•	copia della planimetria catastale in scala 1:2000 con l’indicazione esatta del punto dove verrà costruito il pozzo
•	scheda catasto delle utenze idriche pozzo ad uso domestico
•	due copie di una relazione geologica che evidenzi:
a)	vulnerabilità della falda e conseguente fascia di rispetto necessaria, in relazione all’ubicazione del pozzo rispetto alle eventuali attività umane presenti nella zona e i potenziali inquinanti ubicati nei pressi dell’approvvigionamento idrico
b)	sistema di regimazione delle acque superficiali alla testata dell’emungimento
c)	opere di protezione al pozzo
d)	distanza da eventuali pozzi neri, concimaie, fosse biologiche, recapiti di scarichi domestici o da altri depositi inquinanti

Pozzi ad uso domestico irriguo:
•	copia di planimetria in scala 1:10.000, relativa all’inquadramento dell’area in cui verrà realizzato il pozzo;
•	copia della planimetria catastale in scala 1:2000 con l’indicazione esatta del punto dove verrà costruito il pozzo

Pozzi ad uso diverso dal domestico (irrigui colturali, industriali o altro):
•	copia di planimetria in scala 1:10.000, relativa all’inquadramento dell’area in cui verrà realizzato il pozzo;
•	copia della planimetria catastale in scala 1:2000 con l’indicazione esatta del punto dove verrà costruito il pozzo

ANNOTAZIONI	

	

DICHIARAZIONE CONNESSA ALLA DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLA COSTRUZIONE DI UN POZZO PRIVATO AD USO DOMESTICO IRRIGUO

Il sottoscritto/a __________________________________________________________________

nato/a __________________________________ il _____________________________________

residente in ________________________________ via ____________________________ n°___

in relazione alla domanda di autorizzazione alla costruzione di un pozzo privato ad uso domestico irriguo

DICHIARA

ai sensi dell’art.47 del D.P.R.28 dicembre 2000 n°445, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, e consapevole del fatto che, in caso di dichiarazioni mendaci è prevista la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere, autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell’art.10 della L. 675/96,

-	che saranno adottate tutte le misure atte a proteggere le falde sottostanti da possibili inquinamenti e che non verrà creata alcuna connessione tra loro;
-	che le opere di captazione saranno impermeabilizzate per un raggio di almeno 50 cm intorno alle stesse;
-	che nel raggio di 25 metri dal punto di costruzione del pozzo non sono presenti pozzi neri, concimaie, fossi di scolo e altri depositi inquinanti
-	che vi sarà completa separazione tra acque potabili eventualmente utilizzate e quelle ad uso non potabile;
-	che saranno salvaguardati eventuali diritti di terzi.

Data _______________________

Firma
___________________________